発注・専用FAX 059-327-2024


※フォームから送信したにも関わらず、返信メールが届かない場合、入力頂いたメールアドレスの設定で受信拒否をされている場合がございます。フォームから送信する場合は、「受信拒否設定」を解除して頂けますよう、宜しくお願い申し上げます。

お名前
(必須)

[例:山田 太郎]
おなまえ
(ふりがな)
(必須)

[例:やまだ たろう]
メールアドレス
(必須)

[例:onamae@mailaddress.com(半角英数字)]
郵便番号
(必須)

[例:123-0000(半角数字)]
住所
(必須)

[例:愛知県名古屋市中村区椿町22-1]
市区町村 番地
ビル・マンション名

[例:第二カニエビル]
電話番号
(必須)

[例:000-1234-5678(半角数字)]
FAX番号
[例:000-1234-5678(半角数字)]
携帯電話番号
(必須)

[例:000-1234-5678(半角数字)]
携帯メールアドレス
[例:onamae@mailaddress.com(半角英数字)]
発注の内容をお選びください。
(必須)
商品名
(必須)

[商品名をご記入ください。]
複数個購入
(必須)

[購入数量をご記入ください。]
代理店仕入価格
[代理店仕入価格をご記入ください。]
件名
(必須)

[ご意見、ご感想、ご質問をご記入ください。]
内容(本文)
(必須)

[発注内容、ご意見、ご感想、ご質問をご記入ください。]

▲ページの先頭へ戻る